| 1. 직장가입자 |
적용대상| * 1월 미만의 기간동안 고용되는 일용근로자 * 선거에 의하여 취임하는 공무원으로서 매월 보수 또는 이에 준하는 급료를 받지 아니하는 자 * 비상근 근로자 또는 1월간의 근로시간이 80시간 미만인 시간제 근로자 * 비상근 교직원 또는 1월간의 근로시간이 80시간 미만인 시간제 공무원 및 교직원 * 소재지가 일정하지 아니한 사업장의 근로자 및 사용자 * 근로자가 없거나 비상근 근로자 또는 1월간의 근로시간이 80시간 미만인 시간제 근로자 등 사업장에서 상시 근로에 종사할 목적으로 고용되지 아니한 근로자만을 고용하고 있는 사업장 사업주 ※ 병역법의 규정에 의한 현역병(지원에 의하지 아니하고 임용된 하사 포함), 전환복무된 사람 및 무관후보생은 그 사유가 발생하더라도 공무원인 직장가입자 적용대상이 아님. (종전의 자격을 그대로 인정) |
| ○ 입사할 때부터 의료급여수급권자인 경우에는 직장가입자 자격취득신고를 하지 아니하며, 근무 도중 의료급여수급권자가 된 경우에는 그 날로 직장가입자 자격상실 -> ‘ 직장가입자자격상실ㆍ퇴직시보수총액통보서’ 로 공단에 신고 ○ 유공자등의료보호대상자는 본인의 신청으로 건강보험을 적용받을 수 있으며, 적용배제 신청하면 그 신청한 날의 다음날로 직장가입자 자격상실 -> ‘ 직장가입자자격상실ㆍ퇴직시보수총액통보서’ 로 공단에 신고 |
| ○ 법령ㆍ정관 등에 비상근으로 명시되었거나 또는 이사회ㆍ주주총회 등의 결정에 따라 비상근으로된 법인의 대표자나 임원 또는 대주주라도 보수를 지급하고 있다면 당연히 직장가입자 자격을 취득 하여야 함 ( ‘ 보수’ 란 법 제63조 제3항 및 영 제33조의 규정에 의한 보수를 말하며, 일비ㆍ활동비 성격의 실비변상적 금품만을 지급받는 경우에는 보수로 보지 아니함) |
자격의 취득(변동)- 자격취득(변동)시기
| 구 분 | 취득(변 동)시기 |
| 근 로 자 | 적용사업장에 사용된 날 또는 근로자가 근무하고 있는 사업장이 적용사업장으로 된 날 |
| 사 용 자 | 적용사업장의 사용자가 된 날 또는 사용자가 경영하고 있는 사업장이 적용 사업장으로 된 날 |
| 공 무 원 | 공무원으로 임용된 날. 다만, 선거에 의하여 취임하는 공무원은 그 임기가 개시된 날 |
| 교 직 원 | 교원은 해당학교에 교원으로 임명된 날. 직원은 해당학교 또는 그 학교 경영 기관에 채용된 날 |
| 유공자등 의료보호 대상자 |
유공자등의료보호대상자가 건강보험 적용을 신청한 경우에는 적용신청한 날. 적용사업장에서 근무도중 그 대상자에서 제외된 경우에는 대상자에서 제외된 날 |
| 의료급여 수급권자 |
의료급여수급권자가 적용사업장에서 근무도중 그 대상자에서 제외된 경우에는 대상자에서 제외된 날 |
| 외 국 인 외국국적 동포 재외국민 |
외국인등록을 한 외국인 또는 외국국적동포, 국내거소신고를 한 재외국민 또는 외국국적동포가 사업장에 사용(임용ㆍ채용)된 날 |
* ‘ 1월’ 은 당월의 사유발생일부터 익월의 사유발생일 전일까지의 기간을 말함.
* 직장가입자적용사업장에 근무하는 외국인ㆍ재외국민 근로자는 '06. 1. 1.부터 대한민국국민과 동일하게 건강보험 직장가입자로 당연적용(비전문취업(E-9) 외국인근로자는 '04. 8. 17.부터 당연적용)
자격취득(변동)신고(법 제7조 및 제8조, 규칙 제3조 제2항)- 신고의무자：사용자
- 신고기한：자격취득(변동)일부터 14일 이내
신고서류(규칙 제3조 제2항 및 제45조)- 직장가입자자격취득신고서(별지 제3호서식)
* 건강보험 적용배제신청을 하는 유공자등의료보호대상자의 경우는 국가유공자증 사본 1부
* 직장가입자와 피부양자를 동시에 신고할 경우에는 호적등본 또는 제적등본 1부 (주민등록표등본으로 직장가입자와의 관계를 확인할 수 없는 경우), 장애인등록증 또는 국가유공상이자임을 증명하는 서류 각 1부(부부 모두 해당시는 각각 제출)
※ 직장가입자와 피부양자가 동거하는 경우에는 주민등록표등본을 제출하지 아니함.
| * 장애인：장애인복지법 제29조의 규정에 의하여 등록한 자 * 국가유공상이자：국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률 제4조 제1항 및 제73조의 규정에 의한 전상군경, 공상군경, 4.19혁명부상자, 공상공무원, 국가사회발전 특별공로상이자, 반공귀순상이자 |
- 외국인(외국국적동포)ㆍ재외국민：외국인등자격취득신고서(별지 제27호서식)
* 외국인ㆍ외국국적동포：외국인등록증(외국인등록사실증명 포함) 또는 사본 1부
* 재외국민ㆍ외국국적동포：국내거소신고증(국내거소신고사실증명포함) 또는 사본 1부
| * 자격취득：처음으로 건강보험이 적용됨을 의미 - 출생, 귀화, 국적취득, 국적회복, 의료급여 상실, 유공자 등 의료보호 상실, 유공자등 의료보호 대상자의 건강보험 적용신청 등 - 자격취득자는 그 사유가 발생한 날이 속하는 달의 다음 달부터 보험료 부담(법 제62조 제1항, 2006. 10. 4 개정) * 자격변동：가입자로서의 자격은 유지하면서 종류만 달라짐을 의미 - 자격변동자는 그 사유가 발생한 날이 속하는 달의 다음 달부터 보험료 부담 - 피부양자의 경우는 자격변동자와 동일하게 처리 |
자격의 상실(변동) 자격상실(변동)시기| *사망한 날의 다음 날 * 국적을 잃은 날의 다음 날 * 의료급여수급권자가 된 날 * 유공자등의료보호대상자가 건강보험 적용배제신청을 한 날의 다음날 * 적용사업장에서 퇴직ㆍ퇴사한 날의 다음 날 |
자격상실(변동)신고(법 제9조 및 제8조, 규칙 제3조 제3항)- 신고의무자：사용자
- 신고기한：자격상실(변동)일부터 14일 이내
신고서류(규칙 제3조 제3항)- 직장가입자자격상실ㆍ퇴직시보수총액통보서(별지 제4호의2서식 제2쪽)
* 장제비를 청구할 경우에는 사망사실이 기록된 호적등본, 사망진단서 또는 사체검안서 중 1부
* 의료급여수급권자가 된 경우에는 의료급여증 사본 1부
* 유공자등의료보호대상자로서 건강보험 적용배제신청을 하는 경우에는 국가유공자증 사본 1부
| * 자격상실：건강보험관계가 완전히 소멸함을 의미 ㆍ 자격상실자는 그 사유가 발생한 날이 속하는 달까지 보험료 부담 |
근무처ㆍ근무내역 등 변동통보 변동통보 대상| 구 분 | 내 용 |
| 내 역 변 경 | 직장가입자의 성명ㆍ주민등록번호 변경(규칙 제3조제4항) |
| 근무처 변동 | 자격취득ㆍ상실절차없이 자격연계 ㆍ인사이동으로 신분의 변동없이 근무처가 변경된 공무원 *공무원↔군인, 공무원↔교직원, 교직원↔교직원(모사업장은 가능) 전출ㆍ입은 제외 ㆍ모사업장내의 인사이동으로 전출ㆍ입된 근로자 또는 교직원 ㆍ단위사업장내의 인사이동으로 전출ㆍ입된 근로자 또는 공무원ㆍ교직원 |
| 근무내역 변동 | 보험료 감면 또는 감면해제 ㆍ해외근무, 현역군입대, 시설수용, 도서벽지 근무ㆍ거주, 휴직, 복직, 감면 해제 |
변동일자 변동신고 신고서류 보험료 감면(면제)내역| 상근예비역(훈련기간만 해당) | 면 제 | 훈련기간 급여정지 | |
| 국외근무자 (북한지역근무자포함 |
피부양자가 있는 경우 |
감면 50% | 가입자만 급여정지 |
| 피부양자가 없는 경우 |
면 제 | 가입자 급여정지 | |
| 현역병ㆍ 재소자시설수용자 |
피부양자가 있는 경우 |
면 제 | 가입자만 급여정지 |
| 피부양자가 없는 경우 | 면 제 | 가입자 급여정지 | |
| 상근예비역(훈련기간만 해당) | 면 제 | 훈련기간 급여정지 | |
| 도서ㆍ벽지근무 또는 거주자 | 감면 50% | 급여 인정 | |
| 군 인 | 감면 20% | 급여 인정 | |
자격득실의 확인 건강보험은 자격요건이 발생한 시기로 소급하여 법률관계 발생(법 제10조 제1항)- 가입자로 될 자의 의사와 관계없이 당연하게 건강보험관계 성립. 따라서 가입자의 자격요건이 성립되는 시기에 당연히 그 자격이 부여됨.
- 자격취득시기의 소급에는 소멸시효가 적용되지 않으나, 보험급여를 받을 권리 및 보험료를 징수할 권리는 시효로써 소멸되므로, 자격은 있는데도 보험급여 청구권 및 보험료 징수권이 발생되지 아니할 수 있음.
자격취득시의 소급효- 가입자 자격신고시기 및 보험자의 자격확인시기에 관계없이 법 제7조 제1항의 규정에 의한 국내에 거주하게 된 날로 소급하여 자격취득
- 법 제7조 제1항 단서의 경우는 각각의 자격취득시기로 소급하여 자격취득
자격변경시의 소급효- 지역가입자의 경우 직장가입자로서의 관계가 성립되는 시기로 소급하여 그 자격이 변동되며,
- 직장가입자의 경우 직장가입자로서의 자격관계가 소멸하는 시기로 소급하여 그 자격이 변동됨.
자격상실시의 소급효- 법 제9조 제1항의 경우는 각각의 자격상실시기로 소급하여 자격상실
가입자 또는 가입자이었던 자는 자격의 확인을 청구할 수 있음(법 제10조 제2항) 건강보험증 관리 건강보험증 발급 및 재발급(법 제11조, 규칙 제5조 내지 제6조)- 건강보험 자격이 있음을 공단이 확인해주는 증명서
- 가입자(피부양자)가 요양기관에서 요양을 받을 경우 건강보험증 제시
발급시기| * 가입자 또는 피부양자의 자격취득ㆍ변동ㆍ상실신고가 있는 때 * 건강보험증을 추가로 교부받고자 할 때 * 아래의 사유로 건강보험증을 재발급받고자 할 때 - 건강보험증을 잃어버린 경우 - 건강보험증이 훼손되어 사용하지 못하게 된 경우 - 건강보험증의 보험급여에 관한 기록 등을 할 수 없게 된 경우 * 건강보험증의 기재사항이 변경 또는 오기되었을 때 |
- 신청대상：사용자, 가입자, 피부양자
- 신고서류
* 건강보험증(기재사항변경ㆍ추가발급ㆍ재발급)신청서(별지 제7호서식)
| 2. 피부양자 |
피부양자 대상 및 인정요건- 피부양자 대상(법 제5조 제2항)
* 직장가입자의 배우자, 직계존속(배우자의 직계존속 포함),직계비속(배우자의 직계비속 포함) 및 그 배우자, 형제ㆍ자매 중
* 직장가입자에 의하여 주로 생계를 유지하는 자로서 보수 또는 소득이 없는 자
- 피부양자 인정요건(법 제5조 제3항, 규칙 제2조 및 피부양자인정기준)
| 부양요건과 소득요건을 동시에 충족하는 경우에 피부양자 인정 | |
| 부 양 요 건 | 소 득 요 건 |
| 직장가입자와의 관계에 따른 동거ㆍ비동거 여부로 확인결정 |
소득활동을 하고 있으면서 소득이 발생하는지의 여부로 확인결정 ※ 다음의 경우에 해당하는 자는 소득요건 불인정. *이자소득과 배당소득의 연간 합계액이 4천만원을 초과하는 자 *사업자등록이 있으면서 사업ㆍ부동산 임대소득이 발생하는 자 <장애인ㆍ국가유공상이자는 500만원을 초과하는 경우> 해당 *사업자등록은 없으나 사업ㆍ부동산 임대소득의 연간합계액이 500만원을 초과하는 자 *소득요건을 충족하지 아니하는 자의 관련가족(배우자 등) |
자격취득- 자격취득시기(규칙 제2조 제2항)
* 신생아의 경우에는 출생한 날
* 직장가입자의 자격취득일이나 가입자의 자격변동일부터 30일 이내에 피부양자의 자격 취득신고를 한 경우에는 직장가입자의 자격취득일 또는 가입자의 자격변동일
* 직장가입자의 자격취득일 또는 가입자의 자격변동일부터 30일을 초과하여 피부양자의 자격취득신고를 한 경우에는 법 제12조의 규정에 의한 국민건강보험공단(이하“공단”이라 한다)에 피부양자자격취득신고서를 제출한 날. 다만, 공단이 정하는 본인의 책임이 없는 부득이한 사유로 30일을 초과하여 피부양자 자격취득신고를 한 경우에는 직장가입자의 자격취득일 또는 가입자의 자격변동일
| 직장가입자의 자격취득일 또는 가입자의 자격변동일의 의미 - 피부양자로 될 수 있었던 날：실제 피부양자로 인정받을 수 있는 사유가 발생한 날로 해석 ㆍ운영(소득요건 및 부양요건 동시충족) * 가입자와 동시에 피부양자로 취득할 때：가입자 자격취득일 * 가입자(피부양자)가 자격을 상실하고 다른 가입자의 피부양자로 취득할 때：자격상실일 * 의료급여수급권자가 자격을 상실하고 다른 가입자의 피부양자로 취득할 때：의료급여상실일 * 군 전역후 가입자의 피부양자로 취득할 때：전역일의 다음 날 * 혼인후 가입자의 피부양자로 취득할 때：혼인신고일(사실혼은 신고일) * 휴ㆍ폐업후 가입자의 피부양자로 취득할 때：휴ㆍ폐업일 * 비동거사유로 부양요건을 충족하지 않는 자가 전입한 후 가입자의 피부양자로 취득할 때： 주민등록전입일 * 외국인등록 또는 국내거소신고를 한 외국인 또는 재외국민이 가입자의 피부양자로 취득할 때：외국인등록일 또는 국내거소신고일 * 기타 소득ㆍ부양요건 충족으로 가입자의 피부양자로 취득할 때：소득ㆍ부양요건을 충족한 날 피부양자 자격취득시기 기산 * 기간의 기산：민법 제157조(기간의 기산점)의 규정을 준용하여 기간의 초일 불산입. 즉, 피부양자로 될 수 있었던 날(사유발생일)은 기간계산에서 제외 * 기간의 만료：민법 제161조(공휴일과 기간의 만료점)의 규정을 준용. 즉, 사유발생일 부터 30일이 되는 날이 공휴일인 경우 그 다음 날이 기간 만료일임. 공단이 정하는 본인의 책임이 없는 부득이한 사유 - 사업장 소급탈퇴 또는 사업장 지도점검에 의한 가입자 소급상실ㆍ취득으로 피부양자신고가 지연된 경우, 아래 해당일로부터 30일이내 피부양자자격취득신고서 체출시 소급인정 * 사업장 소급탈퇴로 인한 가입자상실의 경우 사업장탈퇴처리일 * 지도점검시 피부양자가 누락된 경우 가입자 자격취득신고일 * 지도점검에 의한 가입자소급상실신고 또는 직권상실조치하는 경우 가입자 자격상실신고일 ※ 피부양자인정기준상 소득요건 등에 맞지 않아 공단에서 직권으로 피부양자에서 제외하고 지역보험료를 부과하다가 이후 폐업, 해촉 등으로 요건을 충족케 되었으나 자격취득신고가 지연된 경우 * 폐업, 해촉, 퇴직일로 피부양자 자격인정 ※ 피부양자인정기준상 소득요건(500만원 초과소득자)에 맞지 않아 공단에서 피부양자에서 제외하였으나 종합소득 확정신고 또는 부과대상 종합소득의 확정으로 소득요건 (500만원 이하 소득자)이충족되어 자격취득신고하는 경우(’06. 1. 1부터 시행) * 종합소득신고기간(~5.31) 종료 이후 6.1부터 30일 이내 국세청에 소득신고한 “ 소득금액증명 원 ” 또는 “ 종합소득세 과세표준확정신고 및 자진납부계산서 ” 를 제출하여 피부양자 자격 취득 신고시에는 6.1.로, 과년도 종합소득이 확정되는 11.1부터 30일 이내 관련서류 제출하여 신고시에는 11.1.로 소급 적용 ※ 월의 초일이 토요휴무일 또는 공휴일인 경우로서 그 익월에 피부양자자격취득신고를 한 경우(’06.1.1부터 시행) * 공단의 그 달 최초 근무일을 1일로 간주하여 피부양자 자격인정 ※ 퇴직한 사업장에서 퇴직일부터 30일 경과 후 상실신고한 경우(’06.1.1부터시행) * 상실신고일부터 30일 이내 피부양자자격취득신고서 제출시 소급인정 |
- 자격취득신고
* 신고의무자：직장가입자(사용자 경유 가능)
* 신고기한：피부양자 인정요건에 해당하게 된 때 지체없이 신고
- 신고서류
* 가입와 동시신고：직장가입자자격취득신고서(피부양자 있는 경우)(별지 제3호서식)
* 가입자와 별도신고：피부양자자격취득ㆍ상실신고서(별지 제1호서식)
→ 주민등록표등본만으로 가입자와 피부양자의 관계를 확인할 수 없는 경우 호적등본 또는 제적등본 1부
→ 장애인등록증 또는 국가유공자상이자임을 증명하는 서류 각 1부(부부 모두 해당시는 각각 제출)
→ 외국인ㆍ외국국적동포는 외국인등록증(외국인등록사실증명 포함) 또는 사본 1부
→ 재외국민ㆍ외국국적동포는 국내거소신고증(국내거소신고사실증명 포함) 또는 사본 1부
자격상실- 자격상실시기(규칙 제2조 제3항)
| * 사망한 날의 다음 날 * 의료급여수급권자가 된 날 * 건강보험의 적용을 받고 있는 자로서 유공자등의료보호대상자가 된 경우에는 건강보험의 적용 배제신청을 한 날의 다음날 * 직장가입자 또는 다른 직장가입자의 피부양자 자격을 취득한 경우에는 그 자격을 취득한 날 * 대한민국의 국적을 잃은 날의 다음날 * 외국인 또는 재외국인으로서 국내에 거주하지 아니하게 된 날의(3월 이하의 일시출국은 제외) 다음날 * 피부양자 자격을 취득한 자가 본인의 신고에 의하여 피부양자 자격상실신고를 한 경우에는 신고한 날의 다음 날‘( 06. 1. 1.부터 적용) * 피부양자인정기준에 해당되지 아니하는 경우에는 공단이 그 인정기준에 해당되지 아니함을 확인한 날의 다음 날 |
- 자격상실신고
* 신고의무자：직장가입자(사용자 경유 가능)
* 신고기한：피부양자 인정요건에서 제외된 때 지체없이 신고
- 신고서류
* 피부양자자격취득ㆍ상실신고서(별지 제1호서식)
* 장제비를 청구할 경우에는 사망사실이 기록된 호적등본,
사망진단서 또는 사체검안서 중 1부
| * 피부양자가 직장가입자 또는 지역가입자로 자격이 변동될 때 * 피부양자 자격상실신고 생략 * 직장가입자 또는 지역가입자 자격(취득ㆍ변동)신고 * 신고의무：사용자, 지역가입자 세대의 세대주 또는 세대원인 가입자 * 공단이 부양요건 또는 소득요건에 해당되지 아니하는 것으로 확인한 경우에는 그 확인한 날의 다음 날부터 피부양자 자격을 상실시킬 수 있음. |
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